Kaleidoscope Play & Learn Group Participant Registration Form

First Name Of Primary Caregiver / Nombre De Cuidador Primario *

Last Name Of Primary Caregiver / Apellido De Cuidador Primario *

Address 1 / Dirección *

Address 2 / Dirección

City / Ciudad *

State / Estado *

Zip code / Código Postal *

Phone Number / Teléfono *

Email / Correo Electrónico *

Emergency Contact Name / Contacto de emergencia:

Emergency Phone Number / Número de teléfono de contacto de emergencia:

Name Of Child #1 / Nombre De Niño #1 *

Age Of Child #1 / Edad De Niño #1 *

Relationship To Child / Relación Con El O Los Niños *

Father / Padre

Mother / Madre

Grandparent / Abuela o Abuelo

Other / Otra

Name Of Child #2 / Nombre De Niño #2

Age Of Child #2 / Edad De Niño #2

Relationship To Child / Relación Con El O Los Niños *

Father / Padre

Mother / Madre

Grandparent / Abuela o Abuelo

Other / Otra

Name Of Child #3 / Nombre De Niño #3

Age Of Child #3 / Edad De Niño #3

Relationship To Child / Relación Con El O Los Niños *

Father / Padre

Mother / Madre

Grandparent / Abuela o Abuelo

Other / Otra

Any allergies we should be aware of? / Alguna alergia que debemos conocer?

Anything you would like us to know about your child(ren)? / Algo que le gustaria que supieramos sobre su hijo/hija?

What would you like to get out of attending this Play and Learn group? / Que le gustaria obtener de asistir a esta obra de teactro y grupos de aprendizaje?

How did you hear about this Play and Learn group? / Como se entero de este grupo de juego y aprendizaje?

What is your race? / Cual es su raza?

Ethnicity / Etnicidad

Hispanic / Hispano

Non-Hispanic / No-Hispano

Preferred Language / Idioma Principal *

Which language do you speak at home? Please select one / Que Idioma hablas en casa? Por favor, seleccione uno:

Spanish / Espanol

English / Ingles

Other / OtroOther / Otro

What elementary school does/will your family attend? Leave blank if you do not know / A que escuela primaria asistiria su familia? Deeje en blanco si no sabe.

Are you or a family member currently active in the military? / Es usted o un miembro de su familia actualmente activi en el ejercito?

Yes / Si

No